Рахит - описание, причины, симптомы (признаки), диагностика. Последствия рахита Рахит: Признаки, Симптомы

Рахит (от греч. rhachis - «хребет», «позвоночник») был известен врачам ещё в глубокой древности. В 1650 году английский анатом и ортопед Глиссон описал клиническую картину рахита, получившего название «английская болезнь», «болезнь трущоб». Значительный вклад в изучение рахита внесли отечественные учёные-педиатры: Н.Ф. Филатов, A.A. Кисель, Г.Н. Сперанский, А.Ф. Тур, К.А. Святкина, Е.М. Лукьянова.

Нарушение костеобразования локализуется главным образом в области эпиметафизов костей (зоны роста). Поскольку рост костей и скорость их перестройки (ремоделирования) наиболее высоки в раннем детском возрасте, костные проявления рахита наиболее выражены у детей первых 2-3 лет жизни. Для рахита характерны также изменения других органов и систем, снижение иммунной реактивности ребёнка.

Младенческий рахит широко распространён у детей первых лет жизни. Первое упоминание о рахите встречается в трудах Сорана Эфесского (98-138 гг. н.э.), который выявил деформацию нижних конечностей и позвоночника у детей. Гален (131-201 гг. н.э.) дал описание рахитических изменений костной системы, включая деформацию грудной клетки. В Средние века рахит называли английской болезнью, так как именно в Англии отмечали распространённость его тяжёлых форм, что было связано с недостаточной инсоляцией в данной климатической зоне. Полное клиническое и патологоанатомическое описание рахита сделал английский ортопед Френсис Еписсон в 1650 г. По его мнению, основными факторами риска развития рахита у детей являются отягощенная наследственность и неправильное питание матери. В 1847 г. в книге «Педиятрика» С.Ф. Хотовицкий описал не только поражение костной системы при рахите, но и изменения ЖКТ, вегетативные нарушения, мышечную гипотонию. В 1891 г. Н.Ф. Филатов отметил, что рахит является общим заболеванием организма, хотя и манифестирует, главным образом, своеобразным изменением костей.

Согласно современным представлениям, рахит - заболевание, характеризующееся временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфоре и кальции и недостаточностью систем их транспортировки в организме. Это болезнь растущего организма, обусловленная нарушением обмена веществ (прежде всего, фосфорно-кальциевого обмена), основным клиническим синдромом которой является поражение костной системы (нарушение образования, правильного роста и минерализации костей), при котором патологический процесс локализуется, главным образом, в области метаэпифизов костей. Поскольку рост и скорость перестройки костей наиболее высоки в раннем детстве, поражения костной системы наиболее выражены у детей 2-3 лет. Рахит является полифакторным обменным заболеванием, в диагностике, профилактике и лечении которого следует учитывать все факторы патогенеза: недостаточность и дисбаланс поступления кальция и фосфора с пищей, незрелость эндокринной системы ребёнка, сопутствующие заболевания и др. Помимо патологии фосфорно-кальциевого обмена характерны нарушения обмена белков и микроэлементов (магния, меди, железа и др.), поливитаминная недостаточность, активизация перекисного окисления липидов.

Код по МКБ-10

Е55.0. Рахит активный.

Эпидемиология рахита

Рахит встречается во всех странах, но особенно часто у северных народов, которые живут в условиях недостатка солнечного света. Дети, родившиеся осенью и зимой, болеют рахитом чаще и тяжелее. В начале XX в. рахит отмечали у 50-80% детей раннего возраста в странах Западной Европы. До 70% детей в Украине в эти годы также имели рахит. По данным А.И. Рывкина (1985), рахит у детей первого года жизни встречается до 56,5%, по мнению СВ. Мальцева (1987), его распространённость достигает 80%. Наиболее тяжело протекает заболевание у недоношенных детей.

До настоящего времени классический (витамин D-дефицитный) рахит занимает значительное место в структуре заболеваемости детей раннего возраста. В России его частота в последние годы колеблется от 54 до 66%. По данным педиатров г. Москвы, классический рахит в настоящее время встречается у 30% детей раннего возраста. Этот показатель можно считать заниженным, поскольку регистрируются только тяжёлые и среднетяжёлые формы болезни. В развитых странах, где введены специфическая профилактика рахита витамином D и витаминизация продуктов детского питания, тяжёлые формы рахита стали редкостью, но субклинические и рентгенологические его проявления остаются широко распространёнными. Так. во Франции скрытый дефицит витамина D выявлен у 39%, а явные клинические проявления - у 3% детей, поступавших в стационары по поводу различных заболеваний. В северных провинциях Канады гиповитаминоз D обнаружен у 43% обследованных детей. В южных странах, несмотря на достаточную интенсивность ультрафиолетового облучения, рахит остаётся весьма распространённым заболеванием. В Турции рахит выявлялся у 24% детей в возрасте 3-6 мес, хотя введение профилактики витамином D позволило снизить его распространённость до 4%.

Рахит, особенно средней и тяжёлой степени, перенесённый в раннем детстве, может оказать неблагоприятное влияние на последующее развитие детей. У таких детей развиваются нарушение осанки, плоскостопие, уплощение и деформация тазовых костей, кариес, близорукость. Доказана роль рахита в развитии остеопений и остеопороза, которые широко распространены у подростков. Последствия дефицита витамина D в детском возрасте приведены в табл. 11-1.

Последствия дефицита витамина D

Причины рахита

Главный этиологический фактор рахита - дефицит витамина D. В то же время рахит рассматривают как многофакторное заболевание, при котором возникает несоответствие между высокой потребностью растущего ребёнка в фосфорно-кальциевых солях и недостаточным развитием регуляторных систем, обеспечивающих поступление этих солей в ткани.

Существуют два пути обеспечения организма витамином D: поступление с пищей и образование в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей. Первый путь связан с поступлением холекальциферола (витамина D3) с продуктами животного происхождения (печень трески, рыбная икра, яичный желток; в меньшей степени - женское и коровье молоко, сливочное масло). В растительных маслах может встречаться эргокальциферол (витамин D2). Второй путь связан с образованием витамина D в коже из 7-дегидрохолестерина под воздействием ультрафиолетовых лучей с длиной волны 280-310 мкм. Раньше считали, что эти два пути обеспечения витамином D равноценны. Однако в последнее время стало известно, что более 90% витамина D синтезируется при ультрафиолетовом облучении, а 10% - поступает с пищей. При благоприятных условиях в коже ребёнка образуется необходимое количество витамина D. При недостаточной инсоляции, обусловленной климатическими особенностями (задымлённость атмосферного воздуха, облачность, туманы), интенсивность синтеза витамина D снижается.

Образование активных метаболитов витамина D

Поступая в организм, витамин D преобразуется в более активные метаболиты путём сложных превращений в печени и почках.

Первый этап активации связан с тем, что поступающий в пищеварительный тракт или образовавшийся в коже витамин D транспортируется в печень, где под влиянием фермента 25-гидроксилазы превращается в 25-гидроксихолекальциферол, или кальцидиол, - основную форму витамина D, циркулирующего в крови. У здоровых детей содержание 25-гидроксихолекальциферола в сыворотке крови составляет около 20-40 нг/мл.

Второй этап метаболизма витамина D - повторное гидроксилирование в почках, куда 25-гидроксихолекальциферол переносится с помощью витамин D-связывающего белка (транскальциферина). На уровне митохондрий почек образуется наиболее активный метаболит - 1,25-дигидроксихолекальциферол, или кальцитриол, а также 24,25-дигидроксихолекальциферол. Образование главного метаболита - кальцитриола - происходит при участии почечного фермента 1-а-гидроксилазы. Концентрация кальцитриола в плазме крови составляет около 20-40 пг/мл.

Основная физиологическая функция витамина D

Основная физиологическая функция витамина D - контроль транспорта ионов кальция в организме (отсюда название «кальциферол» - «несущий кальций») - осуществляется путём регуляции всасывания ионов кальция в кишечнике и усиления реабсорбции в почечных канальцах, а также стимуляции минерализации костной ткани. При снижении уровня кальция и неорганических фосфатов в крови или при усилении секреции паратиреоидного гормона активность почечной 1-а-гидроксилазы и синтез 1,25-дигидроксихолекальциферол а резко повышаются.

При нормальных и повышенных уровнях кальция и фосфора в плазме активируется другой фермент почек - 24-гидроксилаза, при участии которого синтезируется 24,25-дигидроксихолекальциферол, способствующий отложению кальция и фосфатов в костной ткани и подавляющий секрецию паратиреоидного гормона.

За последние годы представления о роли витамина D были значительно дополнены данными о преобразовании этого витамина в организме, что привело к изменению взглядов на витамин D как на типичный витамин. Согласно современным представлениям, витамин D следует считать мощным гормонально активным соединением, так как, подобно гормонам, он влияет на специфические рецепторы. Известно, что метаболит витамина D (1,25-дигидроксихолекальциферол) передаёт сигнал на генный аппарат (ДНК) клеток и активирует гены, контролирующие синтез функциональных транспортных белков для ионов кальция. Органы-мишени для этого метаболита - кишечник, почки, кости. В кишечнике витамин D стимулирует всасывание кальция и эквивалентных количеств неорганических фосфатов. В почках при его участии происходит активная реабсорбция кальция и неорганических фосфатов. Витамин D регулирует минерализацию хрящевой ткани, костных апатитов. Полагают, что метаболит играет важную роль в эмбриогенезе костной ткани.

Витамин D участвует в регуляции активности ферментов глав-ного биоэнергетического цикла Кребса, усиливает синтез лимонной кислоты. Известно, что цитраты входят в состав костной ткани.

Витамин D и его активные метаболиты влияют на клетки иммунной системы, поэтому при дефиците витамина D у грудных детей возникает вторичная иммунная недостаточность (снижается активность фагоцитоза, синтеза интерлейкинов 1 и 2, продукции интерферона).

Нейроэндокринная регуляция фосфорно-кальциевого обмена осуществляется путём секреции паратиреоидного гормона. Снижение уровня ионизированного кальция, связанное с дефицитом витамина D, служит сигналом для повышения уровня паратиреоидного гормона. Под влиянием паратиреоидного гормона кальций костных апатитов переходит в растворимую форму, благодаря чему уровень ионизированного кальция может быть восстановлен. Антагонист паратиреоидного гормона - кальцитонин. Под его влиянием снижается содержание ионизированного кальция в сыворотке крови, усиливаются процессы минерализации костной ткани.

Патогенез рахита

Процесс формирования рахита сложен и зависит от многих факторов, но прежде всего от факторов, регулирующих фосфорно-кальциевый баланс. В сложной картине патогенеза рахита причина и следствие постоянно меняются местами, поэтому трудно определить, что при рахите первично, а что вторично. Условно в развитии заболевания можно выделить несколько этапов.

Первый этап

Вследствие дефицита витамина D изменяется проницаемость клеточных мембран в кишечнике, что приводит к нару шению всасывания кальция. В ответ на гипокальциемию активизируется деятельность паращитовидных желёз. Паратиреоидный гормон замедляет реабсорбцию фосфатов в почках. Помимо этого, при дефиците витамина D неорганический фосфор не отщепляется от органических соединений, содержащихся в пище. Всё это приводит к снижению уровня фосфора. Гипофосфатемия - одно из первых биохимических проявлений рахита. Уровень кальция в этот период нормальный, так как паратиреоидный гормон усиливает образование 1, 25-дигидроксихолекальциферола и временно увеличивает резорбцию костной ткани, а также одновременно усиливает поступление кальция из кишечника.

Второй этап

По мере нарастания дефицита кальция в организме нарушается не только всасывание кальция в кишечнике, но и мобилизация его из скелета становится явно недостаточной, что приводит к снижению уровня кальция и фосфора в сыворотке крови. Вследствие этого нарушаются синтез органического матрикса костной ткани, рост костей, их минерализация, развиваются явления остеопороза (равномерное уменьшение объёма кости и другие признаки) и остеомаляции (кости размягчаются и легко искривляются). Может происходить разрастание неполноценной остеоидной ткани вследствие накопления в разных участках остеокластов, так как паратиреоидный гормон стимулирует их образование. Повышается активность щелочной фосфатазы, продуцируемой остеокластами.

При рахите нарушен тонус мышц, что способствует возникновению диффузной рахитической мышечной гипотонии. Помимо этого, электролитный дисбаланс приводит к нарушению взаимоотношений симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и развитию вегетативной дисфункции.

Третий этап

Гипофосфатемия обусловливает снижение щелочного резерва крови и развитие ацидоза, что сопровождается нарушением обмена белков, жиров и углеводов. Происходит снижение уровня цитратов в крови из-за недостаточного их образования из пировиноградной кислоты в цикле трикарбоновых кислот. При рахите нарушен обмен не только кальция и фосфора, но и других микроэлементов (магния, калия, железа, цинка и др.), поэтому рахит - заболевание, сопровождающееся нарушением не только фосфорно-кальциевого, но и всех остальных видов обмена.

Симптомы рахита

Первые симптомы рахита появляются уже в возрасте 1-2 мес, а развёрнутую клиническую картину наблюдают обычно в возрасте 3-6 мес. Начальные клинические признаки заболевания (потливость, снижение аппетита, стойкий красный дермографизм, повышенная возбудимость) возникают вследствие нарушения функционального состояния вегетативной нервной системы. Вскоре может ухудшиться сон, ребёнок начинает вертеть головой, появляется «облысение» затылка. Важно подчеркнуть, что выявление только симптомов нарушения вегетативной нервной системы не является основанием для установления диагноза «рахит». Для постановки диагноза обязательно наличие изменений в костной системе: размягчение по ходу черепных швов (краниотабес), болезненность при надавливании на кости черепа, податливость краёв большого родничка, уплощение затылка. Вследствие гиперплазии остеоидной ткани при рахите могут сформироваться гипертрофированные теменные и лобные бугры, «рахитические чётки», утолщения эпифизов костей предплечья («рахитические браслеты»). При тяжёлом рахите можно наблюдать нависший «олимпийский лоб», запавшую переносицу. Передняя часть грудной клетки вместе с грудиной выступает вперёд, напоминая куриную грудь. Появляется дугообразное искривление поясничного отдела позвоночника - патологический кифоз (рахитический горб). Рёбра становятся мягкими, податливыми, грудная клетка деформируется, уплощается с боков, расширяется её нижняя апертура. В месте прикрепления диафрагмы появляется втяжение рёбер - так называемая борозда Гаррисона. Гипотония мышц передней брюшной стенки приводит к образованию характерного «лягушачьего живота». Кроме мышечной гипотонии, наблюдают слабость связочного аппарата (разболтанность суставов, феномен «гуттаперчевого мальчика»).

Когда ребёнок начинает вставать, развивается О- или Х-образное искривление ног (в зависимости от преобладания тонуса мышц сгибателей или разгибателей).

У больных рахитом наблюдают позднее закрытие родничков и швов, позднее прорезывание зубов, дефекты зубной эмали, характерно развитие раннего кариеса.

Кроме костных и мышечных нарушений, при этом заболевании могут быть функциональные изменения со стороны дыхательной системы (вследствие слабости дыхательной мускулатуры и деформации грудной клетки). В ряде случаев, вследствие выраженной мышечной гипотонии, возможно незначительное расширение границ сердца. На ЭКГ отмечают удлинение интервалов QТ, РQ, реже - нарушение реполяризации.

Классификация рахита

В России принято использовать классификацию рахита, предложенную С.О. Дулицким (1947). Согласно этой классификации, различают степени тяжести рахита (лёгкая, средняя, тяжёлая), периоды болезни (начальный, разгара, реконвалесценции, остаточных явлений), а также характер течения (острое, подострое, рецидивирующее). В 1990 году Е.М. Лукьянова и соавт. предложили добавить в классификацию три клинических варианта течения рахита с учётом ведущего минерального дефицита (кальципенический, фосфоропенический, без отклонений в содержании кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови).

Степень тяжести рахита оценивают с учётом выраженности нарушений в костной системе, а также вегетативных изменений, мышечной гипотонии, изменений в других органах. Для рахита лёгкой степени характерны изменения в костной системе на фоне патологических изменений функционального состояния вегетативной нервной системы. При рахите средней степени изменения в костной системе более выражены, развивается мышечная гипотония. При тяжёлом течении рахита наряду с выраженными костными изменениями и диффузной мышечной гипотонией наблюдают задержку развития моторных, статических функций, а также нарушение функций многих внутренних органов и систем (поражение лёгких, сердечно-сосудистой системы и др.).

Острое течение рахита чаще всего отмечают у детей первого полугодия жизни, родившихся с массой более 4 кг, или у детей с большой месячной прибавкой. Подострое течение рахита характерно для детей с внутриутробной или постнатальной гипотрофией, а также для недоношенных. При подостром рахите признаки остеоидной гиперплазии преобладают над признаками остеомаляции, кроме того, все симптомы развиваются медленнее, чем при остром рахите. Для рецидивирующего рахита характерны периоды клинического улучшения и ухудшения.

При кальципеническом варианте рахита у детей снижен уровень общего и ионизированного кальция в крови. При ведущей роли кальциевой недостаточности выражены костные деформации с преобладанием процессов остеомаляции, повышенная нервно-мышечная возбудимость. При фосфоропеническом варианте рахита наблюдают снижение уровня неорганического фосфора в сыворотке крови. Костные изменения более выражены вследствие остеоидной гиперплазии, слабости связочного аппарата. Для рахита с незначительными отклонениями в содержании кальция и неорганического фосфора в крови характерны подострое течение, умеренная гиперплазия остеоидной ткани, отсутствие отчётливых изменений со стороны нервной и мышечной систем.

Диагностика рахита

Лабораторные критерии активного рахита

снижение содержания неорганических фосфатов в сыворотке крови до 0,6-0,8 ммоль/л;
снижение концентрации общего кальция в крови до 2.0 ммоль/л;
снижение содержания ионизированного кальция менее 1.0 ммоль/л;
повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови в 1,5-2,0 раза;
снижение содержания 25-гидроксихолекальциферола в сыворотке крови до 20 нг/мл и ниже;
снижение уровня 1, 25-дигидроксихолекальциферола в сыворотке крови до 10-15 пг/мл;
компенсированный метаболический гиперхлоремический ацидоз с дефицитом оснований до 5,0-10,0 ммоль/л.

Рентгенологические критерии рахита

На рентгенограммах нарушение минерализации костной ткани проявляется следующими признаками:

изменением чёткости границ между эпифизом и метафизом (т.е. в зонах предварительного обызвествления граница становится неровной, размытой, бахромчатой);
прогрессирующим остеопорозом в местах максимального роста костей, увеличением расстояния между эпифизом и диафизом за счёт увеличивающихся метафизов;
нарушением контуров и структуры эпифизов («блюдцеобразные эпифизы»). Рентгенологические признаки в процессе развития болезни изменяются.

Дифференциальную диагностику рахита проводят с другими заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы: почечный канальцевый ацидоз, витамин D-зависимый рахит, фосфат-диабет, болезнь Дебре-де Тони-Фанкони, гипофосфатазия, цистиноз.

Лечение рахита

Лечение рахита должно быть комплексным, необходимо назначение лечебных доз витамина D, а также использование лечебно-оздоровительных мероприятий. В зависимости от степени тяжести лечебные дозы витамина D составляют 2000-5000 МЕ/сут в течение 30-45 сут. В начале лечения витамин D назначают в минимальной дозе - 2000 МЕ в течение 3-5 сут, при хорошей переносимости дозу повышают до индивидуальной лечебной дозы. После достижения терапевтического эффекта лечебную дозу заменяют профилактической (400-500 МЕ/сут), которую ребёнок получает в течение первых 2 лет жизни и в зимний период на третьем году жизни.

Для лечения и профилактики рахита в течение многих лет используют препараты витамина D (растворы эргокальциферола или холекальциферола). Формы выпуска многих лекарственных препаратов вызывают определённые проблемы из-за сложности дозирования. Так, в последние годы спиртовой раствор витамина D2 практически не выпускают из-за опасности его передозировки. Для лечения и профилактики рахита можно использовать вигантол - масляный раствор витамина D3 (в одной капле - 600 МЕ) и отечественные масляные растворы витамина D2 (в одной капле - 700 МЕ). Однако масляные формы витамина D не всегда хорошо всасываются, поэтому при синдроме нарушенного кишечного всасывания (целиакия, экссудативная энтеропатия и др.) масляные растворы витамина D применяют ограниченно. В последние годы для профилактики и лечения рахита широко используют водную форму витамина D3 - аквадетрим, имеющую удобную для приёма и чёткой дозировки лекарственную форму. Одна капля раствора холекальциферола (аквадетрим) содержит 500 МЕ витамина D3. Преимущество водного раствора - быстрое всасывание из пищеварительного тракта. Раствор хорошо усваивается и не вызывает диспепсических расстройств.

При наличии у больных рахитом детей сопутствующих острых заболеваний (ОРВИ, пневмония и др.) витамин D следует отменить на период высокой температуры (2-3 сут), а затем вновь назначить в лечебной дозе.

Помимо витамина D, при лечении рахита назначают препараты кальция: кальция глицерофосфат (0,05-0,1 г/сут), кальция глюконат (0,25-0,75 г/сут) и др. Для повышения абсорбции кальция в кишечнике назначают цитратную смесь, лимонный сок или сок грейпфрута. Для нормализации функции центральной и вегетативной нервной системы назначают магния и калия аспаргинат (аспаркам, панангин), а также глицин. Если рахит протекает на фоне гипотрофии, можно назначить 20% водный раствор карнитина (карнитина хлорид) из расчёта 50 мг/(кгхсут) в течение 20-30 сут. Карнитина хлорид способствует нормализации обменных процессов, под его влиянием улучшаются показатели физического развития. Кроме того, можно использовать оротовую кислоту (оротат калия) из расчёта 20 мг/(кгхсут). Известно, что оротовая кислота усиливает синтез кальцийсвязывающего белка в энтероцитах кишечника. Особое значение имеет применение антиоксидантов: токоферола ацетата (витамин D) в сочетании с аскорбиновой кислотой (витамин D), глутаминовой кислоты, бета-каротина. Спустя 2 нед от начала медикаментозной терапии к комплексу лечебных мероприятий всем детям обязательно добавляют лечебную физкультуру и массаж. После окончания медикаментозного лечения детям старше полугода назначают лечебные ванны (солевые, хвойные).

Профилактика рахита

Различают антенатальную и постнатальную профилактику. Она может быть неспецифической и специфической (с использованием витамина D).

Антенатальная профилактика рахита

Антенатальная профилактика рахита начинается ещё до рож-дения ребёнка. При патронаже беременных обращают внимание будущей матери на соблюдение распорядка дня, достаточное пребывание на свежем воздухе, на рациональное питание. Беременные должны употреблять ежедневно не менее 200 г мяса, 100 г рыбы, 150 г творога, 30 г сыра, 0,5 л молока или кефира, фрукты, овощи. В последние 2 мес беременности женщина должна ежедневно получать витамин D по 500 МЕ, в осенне-зимний период - по 1000 МЕ. Беременным из групп риска (нефропатия, хроническая экстрагенитальная патология, сахарный диабет, гипертоническая болезнь) необходимо с 28-32-й недели беременности назначить витамин D в дозе 1000-1500 МЕ.

Прогноз при рахите

При ранней диагностике рахита и соответствующем лечении заболевание протекает благоприятно и без последствий. Без лечения рахит средней и тяжёлой степени может неблагоприятно повлиять на последующее развитие детей. Возникают уплощение и деформация таза, плоскостопие, близорукость, может появиться множественное поражение зубов (кариес). Дети грудного возраста, страдающие рахитом, подвержены частым острым респираторным заболеваниям, пневмониям и др.

Под диспансерным наблюдением (ежеквартальный осмотр) в течение 3 лет должны находиться дети, перенёсшие среднетяжёлый и тяжёлый рахит. Специфическую профилактику им проводят в течение второго года жизни в осенний, зимний и весенний периоды, а на третьем году жизни - только зимой.

При рахите проведение прививок не противопоказано. Запланированная профилактическая прививка может быть сделана через 2 нед после назначения витамина D.

Список литературы

Коровина H.A. и др. Профилактика и лечение рахита у детей (лекция для врачей) / H.A. Коровина, A.B. Чебуркин, И.Н. Захарова. - М., 1998. -28 с.

Новиков П.В. Рахит и наследственные рахитоподобные заболевания у детей. - М., 2006. - 336 с.

Новиков П.В., Кази-Ахметов Е.А., Сафонов А.В. Новая (водорастворимая) форма витамина D для лечения детей с витамин D-дефицитным и наследственным D-резистентным рахитом // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1997. - № 6. - С. 56-59.

Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста: Методические рекомендации / Под ред. Е.М. Лукьяновой и др. - М.: М3 СССР, 1990. - 34 с.

Струков В.И. Рахит у недоношенных детей (лекция для врачей). - Пенза, 1990. - С. 29.

Fox А.Т., Du Toil G., Lang A., Lack G. Food allergy as a risk factor for nutritional rickets // Pediatr Allergy Immunol. - 2004. - Vol. 15 (6). - P. 566-569.

PettiforJ.M. Nutritional Rickets: deficiency of vitamin D, calcium or both?// Am. J. Clin. Nutr. - 2004. - Vol. 80 (6 Suppl.). - P. I725SH729S.

Robinson P.D., Hogler W., Craig M.E. et al. The reemerging burden of rickets: A decade of experience from Sidney // Arch. Dis. Child. - 2005. - Vol. 90 (6). - P. 1203-1204.

Запруднов А.М., Григорьев К.И. Рахит у детей. - М., 1997. - 58 с.

Важно знать!

Витамин D-зависимый рахит. К этой группе относятся два заболевания с аутосомно-рецессивным наследованием. При первом типе зависимости от витамина D имеются мутации гена (12-я пара хромосом), ответственного за синтез 1а-гидроксилазы в почках, вследствие чего возникает дефицит активного метаболита D.

Начальный период.
Первые признаки заболевания возникают обычно на 2-3-м месяце жизни. Изменяется поведение ребёнка: появляются беспокойство, пугливость, повышенная возбудимость, вздрагивания при внешних раздражителях (громком шуме, внезапной вспышке света). Сон становится поверхностным и тревожным. Усиливается потоотделение, особенно на коже волосистой части головы и лица, отмечают стойкий красный дермографизм. Пот имеет кислый запах и раздражает кожу, вызывая зуд. Ребёнок трётся головой о подушку, появляются участки облысения на затылке. Физиологический гипертонус мышц, характерный для этого возраста, сменяется мышечной гипотонией. Появляется податливость швов черепа и краёв большого родничка, намечаются утолщения на рёбрах в местах рёберно-хрящевых сочленений («рахитические чётки»).
На рентгенограмме костей запястья выявляют незначительное разрежение костной ткани. При биохимическом исследовании крови обнаруживают нормальную или даже повышенную концентрацию кальция и снижение концентрации фосфатов; возможно повышение активности щелочной фосфатазы. В анализе мочи выявляют фосфатурию, увеличение количества аммиака и аминокислот.
Период разгара.
Период разгара приходится чаще всего на конец первого полугодия жизни и характеризуется ещё более значительными расстройствами со стороны нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Процессы остеомаляции, особенно ярко выраженные при остром течении рахита, приводят к размягчению плоских костей черепа (краниотабес) с последующим, часто односторонним уплощением затылка. Возникают податливость и деформация грудной клетки с вдавлением в нижней трети грудины («грудь сапожника) или её выбухание («куриная», или «килевидная», грудь). Характерно О-образное (реже Х-образное) искривление длинных трубчатых костей. Формируется суженный плоскорахитический таз. В результате выраженного размягчения рёбер возникает углубление по линии прикрепления диафрагмы (харрисонова борозда). Гиперплазия остеоидной ткани, превалирующая при подостром течении рахита, проявляется образованием гипертрофированных лобных и теменных бугров, утолщением в области запястий, рёберно-хрящевых сочленений и межфаланговых суставов пальцев рук с образованием так называемых «браслеток», «рахитических чёток», «нитей жемчуга».
На рентгенограммах длинных трубчатых костей видны бокаловидные расширения метафизов, размытость и нечёткость зон предварительного обызвествления.
Отчётливо выражены гипофосфатемия, умеренная гипокальциемия, повышена активность щелочной фосфатазы.
Период реконвалесценции.
Для этого периода характерны улучшение самочувствия и состояния ребёнка. Улучшаются или нормализуются статические функции. На рентгенограммах обнаруживают изменения в виде неравномерного уплотнения зон роста. Содержание фосфора в крови достигает нормы или несколько превышает её. Небольшая гипокальциемия может сохраняться, а иногда даже усиливаться.
Период остаточных явлений.
Нормализация биохимических показателей и исчезновение симптомов активного рахита свидетельствуют о переходе заболевания из активной фазы в неактивную - период остаточных явлений. Признаки перенесённого рахита (остаточные деформации скелета и мышечная гипотония) могут длительно сохраняться.
Степени тяжести и течение рахита.
Для острого течения рахита характерны бурное развитие всех симптомов, выраженные неврологические расстройства, значительная гипофосфатемия, преобладание процессов остеомаляции. Подострому течению свойственны умеренно выраженные или почти незаметные неврологические нарушения, незначительные изменения биохимического состава крови, превалирование процессов остеоидной гиперплазии. Существование рецидивирующего течения рахита в настоящее время ставят под сомнение.

Информация: РАХИТ. Этиология. Одним из основных факторов является гиповитаминоз D, дефицит витамина D экзогенного или эндогенного происхождения. Помимо неправильного вскармливания и алиментарной недостаточности витамина D к нему может приводить и нарушение образования его активных форм в организме при недостатке ультрафиолетовых лучей (зимой и осенью, в городах), заболевания печени и почек (в них происходит образование активных форм витамина). Определенную роль играют недоношенность (незрелость ферментных систем), бурный рост ребенка, заболевания, сопровождающиеся ацидозом, недостаточное поступление солей кальция и фосфора. Патогенез. Витамин D представляет собой стероидное соединение и известен в виде витамина D2 (эргокальциферол) и витамина D3 (холекальциферол), которые очень близки по строению, физико-химическим свойствам и влиянию на организм человека. Поступающий с пищей витамин D подвергается преобразованию в печени и почках, в результате чего образуется 1,25-дигидрокси-витамин D, обладающий гормоноподобным действием. Это соединение влияет на генетический аппарат клеток кишечника, благодаря чему повышается синтез белка, специфически связывающего кальций и обеспечивающего его транспорт в организме. При недостатке витамина D нарушается всасывание и обмен кальция, его концентрация в крови падает, что вызывает реакцию паращитовидных желез и повышение секреции паратгормона, регулирующего обмен кальция и фосфора. Избыточная секреция паратгормона ведет к мобилизации кальция из костной ткани, подавлению реабсорбции фосфатов в почечных канальцах, в связи с чем содержание неорганических фосфатов в крови падает. В то же время резко увеличивается активность щелочной фосфатазы. Нарушения фосфатно-кальциевого обмена приводят к развитию ацидоза, что сопровождается нарушением возбудимости нервной системы. Клиническая картина. По тяжести различают следующие степени рахита: 1 степень (легкая)- небольшие изменения со стороны нервной и мышечной систем; остаточных явлений не дает; II степень (средней тяжести) - выраженные изменения в костной, мышечной, нервной и кроветворной системах, умеренное нарушение функции внутренних органов, небольшое увеличение размеров печени и селезенки, анемия; III степень (тяжелая) - резко выраженные изменения со стороны центральной нервной, костной и мышечной систем, внутренних органов. Часты осложнения. Начальный период чаще отмечается на 2-3-м месяце, но может проявиться на протяжении всего первого года жизни. Потливость, облысение затылка, беспокойство, мышечная дистония; нерезкое размягчение краев большого родничка. Длительность 2-3 нед. Биохимические исследования: сниженное количество фосфора, увеличение активности фосфатазы. Рентгенологических изменений нет. В периоде разгара болезни наряду с явлениями торможения нервной системы появляются изменения в костях; краниотабес, изменения костей черепа, грудной клетки, конечностей. Костные изменения, малозаметные при рахите) степени и отчетливые при II степени, переходят в деформацию при рахите III степени. Выявляются нарушения статических функций, функций внутренних органов, гипотония мышц, присоединяется анемия. При рахите II и III степени селезенка и печень увеличены. На рентгенограммах контуры костей смазаны. Эпифизы трубчатых костей бокаловидные, края метафизов бахромчатые. На 2-3-м году жизни имеются лишь последствия в виде деформаций костей, иногда анемия. При остром течении отмечается бурное развитие симптомов рахита. В начальный период - выраженное беспокойство, резкая потливость, биохимические сдвиги в крови, в разгар болезни значительное размягчение костей, выраженная гипотония мышц. Острое течение наблюдается чаще в первые месяцы жизни, особенно у недоношенных и быстро растущих детей. Подострое течение характеризуется более медленным развитием процесса. Наблюдается чаще у детей старше 6-9 мес, а также у детей с гипотрофией. Явления размягчения костей выражены значительно меньше. Остеоидная гиперплазия преобладает над остеомаляцией, отмечаются лобные и теменные бугры, четки на ребрах, утолщение эпифизов трубчатых костей. Рецидивирующее течение сопровождается перемежающимися состояниями: обычно улучшение летом и ухудшение зимой. На рентгенограммах видны полосы, которые соответствуют зонам обызвествления в метафизах в период репарации. К позднему рахиту относят редкие случаи заболевания, когда активные проявления его отмечаются в возрасте старше 4 лет. Поздний рахит, наблюдавшийся в военные и первые послевоенные годы, характеризовался наличием общих симптомов заболевания (анорексия, потливость, боль в ногах, утомляемость). Костные деформации отмечены только в части случаев. Особое значение приобретают такие признаки, как гипофосфатемия, а со стороны костей - остеопороз и изменения в зонах обызвествления. Диагноз помимо клинических симптомов, подтверждается исследованием содержания в крови кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, важны данные рентгенологического исследования. Дифференциальный диагноз. Рахит дифференцируют от ряда рахитоподобных заболеваний наследственной природы-фосфат-диабета, почечного канальцевого ацидоза, синдрома Дебре - де Тони- Фанкони (см.), а также от врожденного вывиха бедра, хондродистрофии, остеопатий при хронической почечной недостаточности, врожденной ломкости костей. Лечение. Важную роль играют рациональное питание, нормализация режима с достаточным пребыванием на свежем воздухе, массаж, гимнастика. При начальных проявлениях доношенным детям назначают препараты витамина D2 по 300-800 МЕ/сут, на курс 400 000-600 000 ME; в период разгара при среднетяжелом и тяжелом рахите назначают 10 000-16 000 МЕ/сут в 2-3 приема, на курс 600 000-800 000 ME. Метод ударных доз, применявшийся при тяжелых осложненных формах рахита, в настоящее время не используется. Препараты витамина D надо давать во время еды. Иногда назначение витамина D2 сочетают с 25% раствором лимонной кислоты, 20% раствором цитрата натрия (в кишечнике образуется легко растворимый и хорошо всасываемый комплекс цитрата кальция) внутрь по 20 мл в день. Во время лечения нужно осуществить простейший контроль за чувствительностью детского организма к витамину D с помощью пробы Сулковича для профилактики гипервитаминоза. Ультрафиолетовая терапия оказывает благоприятное влияние в начальном периоде и при подостром течении рахита у детей раннего возраста. Метод и дозировка облучения зависят от возраста ребенка, его физического состояния, условий внешней среды, фазы и степени тяжести рахита. Рекомендуется проводить ультрафиолетовое облучение курсом, включающим 15-20 сеансов, назначаемых через день, с постепенным нарастанием экспозиции. Первый сеанс детям до 3 мес начинают с 1/8 биодозы, детям старше 3 мес - с 1/4 биодозы. При последующем лечении через каждые 2 сеанса экспозицию увеличивают на 1/8, или 1/4 биодозы. При недостаточном пребывании на открытом воздухе, искусственном вскармливании, рецидивирующем течении рахита курс лечения удлиняют до 25 сеансов и повторяют через 2 мес. При начальной фазе рахита облучение часто ограничивают одним курсом, состоящим из 15-20 сеансов, в фазе разгара курс через 2-3 мес повышают. В промежутках между курсами облучения проводят специфическую профилактику витамином D2 или рыбьим жиром. Массаж и гимнастику применяют в любой период, но не при остром течении. Прогноз при своевременно начатом лечении и устранении причины благоприятный. При тяжелом течении возможны задержка психомоторного развития, деформация скелета и нарушение осанки. Профилактика. Рациональное питание, достаточная инсоляция, санитарно-гигиенический режим, закаливание, правильное воспитание. Целесообразна антенатальная профилактика у беременных в последние 2-3 мес беременности витамином D, по 500- 1000 МЕ/сут. Для антенатальной профилактики можно использовать ультрафиолетовое облучение беременных. Необходимо длительное пребывание на открытом воздухе, рациональное питание. В рацион питания ребенка следует своевременно вводить овощи, фрукты. Прикорм должен содержать достаточное количество витаминов, солей. Важное значение имеют продукты, содержащие естественный витамин D3 (яичный желток, рыбий жир). Добавление к питанию искусственно вскармливаемого ребенка лимонной кислоты (25% раствор по 1 чайной ложке 3 раза в день) способствует образованию легко всасываемого цитрата кальция, а следовательно, усвоению фосфора. Мучные блюда, каши содержат фосфор в плохо усвояемой ребенком форме и могут способствовать развитию рахита, поэтому желательно, чтобы количество их в суточном рационе ребенка 1-го года жизни не превышало 180-200 г. В осенне-зимний период ультрафиолетовое облучение детей с профилактической целью необходимо начинать с 1-1,5 мес жизни. Следует провести два курса с интервалом 2 мес. Физиологическая потребность в витамине D здорового доношенного ребенка на 1-м году жизни колеблется в пределах 400-500 МЕ/сут. В тех случаях, когда ребенок по каким-либо причинам не получает с профилактической целью ультрафиолетовое облучение, следует назначать искусственный препарат витамина D2 или D3 С целью антенатальной профилактики в последние 3-4 мес беременности рекомендуют гендевит по 1-2 драже в день (250-500 ME витамина D2), a при неблагоприятных условиях- по 4 драже в сутки. Противопоказания - возраст матери более 30 лет, заболевания матери. Постнатальная профилактика проводится с 2-3-не-дельного возраста по 500 ME в день (1 капля видехола), на курс 150 000-200 000 ME.

Младенческий рахит широко распространён у детей первых лет жизни. Первое упоминание о рахите встречается в трудах Сорана Эфесского (98-138 гг. н.э.), который выявил деформацию нижних конечностей и позвоночника у детей. Гален (131-201 гг. н.э.) дал описание рахитических изменений костной системы, включая деформацию грудной клетки. В Средние века рахит называли английской болезнью, так как именно в Англии отмечали распространённость его тяжёлых форм, что было связано с недостаточной инсоляцией в данной климатической зоне. Полное клиническое и патологоанатомическое описание рахита сделал английский ортопед Френсис Глиссон в 1650 г. По его мнению, основными факторами риска развития рахита у детей являются отягощённая наследственность и неправильное питание матери. В 1847 г. в книге "Педиятрика" С.Ф. Хотовицкий описал не только поражение костной системы при рахите, но и изменения ЖКТ, вегетативные нарушения, мышечную гипотонию. В 1891 г. Н.Ф. Филатов отметил, что рахит является общим заболеванием организма, хотя и манифестирует, главным образом, своеобразным изменением костей.

КОД ПО МКБ-10

Е55.0. Рахит активный.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рахит встречается во всех странах, но особенно часто у северных народов, которые живут в условиях недостатка солнечного света. Дети, родившиеся осенью и зимой, болеют рахитом чаще и тяжелее. В начале XX в. рахит отмечали у 50-80% детей раннего возраста в странах Западной Европы. До 70% детей в России в эти годы также имели рахит. По данным А.И. Рывкина (1985), рахит у детей первого года жизни встречается до 56,5%, по мнению С.В. Мальцева (1987), его распространённость достигает 80%. Наиболее тяжело протекает заболевание у недоношенных детей.

До настоящего времени классический (витамин D-дефицитный) рахит занимает значительное место в структуре заболеваемости детей раннего возраста. В России его частота в последние годы колеблется от 54 до 66%. По данным педиатров г. Москвы, классический рахит в настоящее время встречается у 30% детей раннего возраста. Этот показатель можно считать заниженным, поскольку регистрируются только тяжёлые и среднетяжёлые формы болезни. В развитых странах, где введены специфическая профилактика рахита витамином D и витаминизация продуктов детского питания, тяжёлые формы рахита стали редкостью, но субклинические и рентгенологические его проявления остаются широко распространёнными. Так, во Франции скрытый дефицит витамина D выявлен у 39%, а явные клинические проявления - у 3% детей, поступавших в стационары по поводу различных заболеваний. В северных провинциях Канады гиповитаминоз D обнаружен у 43% обследованных детей. В южных странах, несмотря на достаточную интенсивность ультрафиолетового облучения, рахит остаётся весьма распространённым заболеванием. В Турции рахит выявлялся у 24% детей в возрасте 3-6 мес, хотя введение профилактики витамином D позволило снизить его распространённость до 4%.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Вальгусная деформация, не классифицированная в других рубриках (M21.0), Варусная деформация, не классифицированная в других рубриках (M21.1), Другие врожденные костно-мышечные деформации (Q68), Другие нарушения, обусловленные дисфункцией почечных канальцев (N25.8), Другие уточненные приобретенные деформации конечностей (M21.8), Нарушения обмена фосфора (E83.3), Последствия рахита (E64.3), Приобретенная деформация конечностей неуточненная (M21.9)

Педиатрия, Травматология и ортопедия детская

Общая информация

Краткое описание

Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

Рахит — системное заболевание, как правило, детей раннего возраста, основу которого составляют нарушение кальциевого и фосфорного обмена. Выявляют нарушение костеобразования, страдают функции нервной системы и внутренних органов.

Рахитоподобные заболевания относят к группе хондродистрофий скелета, связанных с нарушением функций почек или кишечника.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Последствия рахита

Код протокола:

Коды по МКБ 10:

E64.3 Последствия рахита

E83.3 Нарушения обмена фосфора

N25.8 Другие нарушения, обусловленные дисфункцией почечных канальцев

M21.0 Вальгусная деформация, не классифицированная в других рубриках

M21.1 Варусная деформация, не классифицированная в других рубриках

M21.8 Другие уточненные приобретенные деформации конечностей

M21.9 Приобретенная деформация конечностей неуточненная

Q68 Другие врожденные костно-мышечные деформации

Сокращения, используемые в протоколе:

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека;

ВОП - врач общей практики;

ИФА - иммуноферментный анализ;

КТ - компьютерная томография

ЛФК лечебная физкультура

МНО - международное нормализованное отношение;

ОАК - общий анализ крови;

ОАМ - общий анализ мочи;

УФО - ультрафиолетовое облучение

ЩФ —щелочная фосфатаза

ЭКГ - электрокардиография

Дата разработки протокола: 2014 год.

Пользователи протокола: детские травматологи-ортопеды, детские хирурги, педиатры, медицинские реабилитологи (физиотерапевты, врач ЛФК), врачи общей практики.

Классификация

Клиническая классификация

По периоду заболевания:

Начальный;

Разгар;

Реконвалесценция остаточных явлений.

По характеру течения:

Острый;

Подострый;

Рецидивирующий.

По степени деформации:

1 степень легкая (искривления во фронтальной плоскости от 5-15º)

2 степень средней(15-30º);

3 степень тяжелая (30-55º).

По видам:

Витамин Д-резистентный рахит;

Рахит при почечной хронической недостаточноси;

Рахит при почечных тубулярных нарушениях.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Рентгенография обоих конечностей в 2-х проекциях.

11.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Биохимический анализ крови (фосфор, калий, ЩФ, кальций);

КТ нижних конечностей (для уточнения характера нарушения и решения вопроса о показаниях к оперативному лечению);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Определение группы крови;

Определение резус фактора;

Общий анализ мочи;

Коагулограмма (длительность кровотечения и время свертывания, протромбин, фибриноген, реакция адгезии и агрегации тромбоцитов, антитромбин);

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Определение группы крови;

Определение резус фактора;

Рентгенография конечностей в 2-х проекциях с целью контроля в динамике.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Общий анализ мочи;

Коагулограмма (длительность кровотечения и время свертывания, протромбин, фибриноген, реакция адгезии и агрегации тромбоцитов,

Антитромбин);

Биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);

КТ нижних конечностей (для уточнения характера нарушения и решения вопроса о показаниях к оперативному лечению).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой помощи: не проводятся.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы на :

Прогрессирующие деформации конечностей, вызывающую косметический дефект, угнетающую психологический статус пациента;

Быструю утомляемость;

Боли в конечностях;

Нарушение походки;

Отставание в росте.

Анамнез :

Заболевания чаще проявляются вскоре после рождения или в первые три года жизни;

Частые респираторные заболевания;

Прогрессирование и степень деформации зависит от вида и формы заболевания нижней конечности, происходит чаще в возрасте с 7 месяцев до 3 лет.

Физикальное обследование:

Выявление вальгусных или варусных деформаций нижних конечностей, деформация грудной клетки («рахитические четки»), утолщение дистальных отделов предплечий («браслеты»).

Лабораторные исследования:

Биохимический анализ крови : снижение фосфата, повышение уровня ЩФ .

Общий анализ мочи : повышено выделение фосфатов, может быть повышение глюкозы в моче, калиурия.

Инструментальные исследования:

Рентген исследования грудной клетки : остеопороз, расширение метафизов и эпифизов и неровность их дистальных контуров, увеличивается расстояние между ядрами окостенения. При болезни Эрлахера-Блаунта искривление большеберцовой кости на уровне проксимального отдела метафиза, что определяется в виде клювовидного костного выступа. Деформация эпифиза, внутренняя часть его суставной поверхности расположена косо, под углом 30 - 45гр в дистальном направлении, внутренний отдел эпифиза уменьшен по высоте почти в 2 - 3 раза, возможна краевая фрагментация.

КТ исследования нижних конечностей : определяет характер деформации эпиметапифизарных костей, состояние суставных поверхностей, форму плато и мыщелков бедренной и большеберцовой кости, состояние физарных пластин (расширение, узурация, сужение, расширение, синостозирование), структуру костной ткани; .

Показания для консультации узких специалистов :

Консультация педиатра/ВОП (при сопутствующей соматической патологии);

Консультация хирурга;

Консультации онколога (при наличии образований костного скелета для исключения злокачественных образований);

Консультация фтизиатра (для исключения туберкулеза костей);

Консультация кардиолога (при болях в области сердца и наличии изменений на ЭКГ);

Консультация психолога (при наличии изменений в психологическом статусе);

Консультация генетика (при наличии наследственных отягощающих факторов и заболеваний);

Консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей эндокринной патологии);

Консультация медицинского реабилитолога (для назначения раннего реабилитационного лечения);

Консультация врача трансфузиолога (при наличии показаний для назначения внутривенных переливаний);

Консультация оториноларинголога (с целью выявления и санации хронических очагов инфекции);

Консультация стоматолога (с целью выявления и санации хронических очагов инфекции).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз последствий рахита

Признаки

Последствие рахита

Рахитоподобные заболевания

Болезнь Эрлахера-Блаунта

Проявление деформации нижней конечности

С 7-8 мес до 2 лет, период остаточных явлений наблюдается с 2-3 лет

В первые два года жизни, может до юношеского возраста

Инфантильная форма: 2,5-3 лет

Ювенильная форма

7-8 лет

Признаки выявляемые лучевыми методами диагностики

Деформации нижних конечностей наблюдаются после 3 -5 лет и носят характер варусных или вальгусных.

Выявляются костные изменения, характерные и сходные с таковыми при обычном рахите: расширение концов трубчатых костей, метафизы имеют боколовидные утолщения, эпифизарные зоны расширения, имеют неровные размытые контуры. На уровне диафизов зоны остеопороза чередуются с зонами остеосклероза.

Искривление большеберцовой кости на уровне проксимального отдела метафиза, часто вблизи границы с эпифизом, что определяется в виде клювовидного костного выступа. Внутренняя часть эпифиза расположена под углом 30 -45 гр в дистальном направлении, уменьшена в высоте, возможно краевая фрагментация.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цель лечения:

Устранение деформации конечности;

Устранение косметического дефекта и улучшение качества жизни пациента.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Диета: стол №15.

Режим: общий.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия:

с целью профилактики послеоперационных осложнений :

. цефалоспорины 1 поколения: цефазолин, 50-100 мг/кг, внутривенно, однократно за 30-60 минут до операции.

. цефалоспорины 2 и 3 поколения :

Цефуроксим, 50-100 мг/кг/сут., в 3-4 введения; внутримышечно или внутривенно;

Или цефтриаксон, 20-75 мг/кг/сут., в 1-2 введения, внутримышечно или внутривенно;

Или цефаперазон, 50-100 мг/кг/сут., в 2-3 введения, внутримышечно или внутривенно;

. линкозамиды:

Линкомицин

Внутримышечно, 10 мг/кг/сут, через каждые 12 ч.,

Внутривенное капельное введение в дозе 10-20 мг/кг/сут., в одно или несколько введений при тяжелых инфекциях и детям от 1 месяца и старше;

. гликопептиды :

Ванкомицин: 15 мг/кг/сут., не более 2 г/сут., каждые 8 часов, внутривенно, каждая доза должна вводиться не менее 60 мин.

Обезболивающая терапия (в послеоперационный период):

ненаркотические анальгетики :

. парацетамол, 200 мг , таблетки - из расчета 60 мг на 1 кг массы тела ребенка, 3-4 раза в сутки. Интервал между приемами должен быть не менее 4 часов. Максимальная суточная доза 1,5 г - 2,0 г;

Суппозитории парацетамола ректальные 125, 250 мг - разовая доза составляет 10-15 мг/кг массы тела ребёнка, 2-3 раза в сутки, через 4-6 часов;

Суспензия парацетамола 120 мг/5 мл, для приема внутрь - разовая доза препарата составляет 10-15 мг/кг массы тела, 4 раза в сутки, интервал между каждым приемом - не менее 4 ч. (доза для детей в возрасте от 1 до 3 мес. определяется индивидуально).

Сироп парацетамола для приема внутрь 2,4% 50 мл - детям от 3 до 12 месяцев по ½ -1 чайной ложки (60 -120 мг); от 1 года до 6 лет по 1-2 чайной ложки (120-240 мг); от 6 лет до 14 лет по 2-3 чайной ложки (240-360 мг), 2 - 3 раза в сутки.

Максимальная продолжительность лечения парацетамолом при применении в качестве анальгетика не более 3 дней.

. суспензия ибупрофена 100 мг/5мл - 200 мл, для приема внутрь, 7-10 мг/кг массы тела, максимальная суточная доза - 30 мг/кг. Интервал между приемами препарата не должен быть менее 6 часов. Продолжительность лечения не более 5 дней, в качестве обезболивающего средства.

опиоидные анальгетики:

. трамадол 50 мг/мл -2 мл в растворе для инъекций,

Детям от 1 до 14 лет: от 1 мг/кг до 2 мг/кг веса внутривенно, внутримышечно или подкожно. Внутривенные инъекции следует вводить очень

Медленно или они должны быть разведены в инфузионном растворе и введены путем инфузии. Дозу можно повторить с интервалом в 4-6-часов.

. тримеперидин 2% -1 мл в растворе для инъекций, детям старше 2 лет, дозировка составляет 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела. Противопоказано детям до 2-х лет.

. морфин 2% 1 мл:

От 2-х до 3-х лет разовая доза составляет 0,1 мл (1 мг морфина), суточная - 0,2 мл (2 мг морфина);

3-4 года: разовая доза - 0,15 мл (1,5 мг), суточная - 0,3 мл (3 мг);

5-6 лет: разовая доза - 0,25 мл (2,5 мг), суточная - 0,75 мл (7,5 мг);

7-9 лет: разовая доза - 0,3 мл (3 мг), суточная - 1 мл (10 мг);

10-14 лет: разовая доза 0,3-0,5 мл (3-5 мг), суточная - 1-1,5 мл (10-15 мг).

Инфузионная терапия кристаллоидными растворами с целью замещения и коррекции водно-электролитного обмена:

. раствор натрия хлорида 0,9% - вводят 20-30 мл/кг;

. декстрозы 5% - в первый день вводят 6 г глюкозы/кг/сут., в последующем - до 15г/кг/сут.

Препараты крови с заместительной целью, в зависимости от периоперационной кровопотери:

. свежезамороженная плазма (при дефиците объёма циркулирующей крови более 25-30 %, обусловленное кровопотерей, при МНО плазмы более 1,5 (норма 0,7-1,0), переливание внутривенно в дозе 10-20 мл/кг массы);

. эритроцитарная взвесь (при дефиците объёма циркулирующей крови более 25-30 %, гематокрите менее 24 %, снижение гемоглобина ниже 70-80 г/л, обусловленное кровопотерей, возникновении циркуляторных нарушений показано переливание в дозе 10-20 мл/кг массы тела.

. тромбоконцентрат (при снижении уровня тромбоцитов ниже 50*10/9, на фоне возникшего кровотечения, с дальнейшим поддержанием уровня тромбоцитов 100*10/9 - переливание внутривенно 1 доза на 10 кг массы) .

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Коррекция основного заболевания под наблюдением педиатра и детского эндокринолога.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности проведения):

Антибиотики:

Цефазолин 500 мг порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения

Нестероидные протвовоспалительные средства:

Парацетамол, таблетки 200 мг;

Парацетамол, суппозитории ректальные 125, 250 мг;

Парацетамол суспензия для приема внутрь 120 мг/5 мл;

Парацетамол сироп для приема внутрь 2,4% 50 мл;

Ибупрофен, суспензия для приема внутрь 100 мг/5мл -флакон 200 мл со шприцем дозирующим.

Анальгетики :

Трамадол - 50 мг/мл -1 мл раствор для инъекций;

Тримепиридин - 1 или 2% - 1 мл раствор для инъекций;

Морфин - 1% - 1 мл, раствор для инъекции.

Плазмозамещающие и перфузионные растворы:

Натрия хлорид 0,9% - 500, 400, 200 мл раствор для внутривенной инфузии (50%);

Декстроза 5% - 500, 400, 200 мл раствор для внутривенной инфузии (50%).

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность проведения):

Антибиотики:

Цефуроксим, порошок для приготовления раствора для инъекций и инфузий 750мг и 1.5г.;

Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 0,5 г и 1,0 г.;

Цефаперазон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1.0 г.;

Линкомицин, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 300 мг/мл.;

Ванкомицин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 500 мг, 1000 мг.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой помощи: не проводится.

Другие виды лечения :

Другие виды лечения оказываемые на амбулаторном уровне:

Массаж,

Физиолечение;

Наложение этапных гипсовых повязок с целью консервативной коррекции деформаций;

Ношение ортезов и шин.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:

Ингаляции;

Физиолечение;

Тренажеры

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях

Виды операций :

Коррегирующие остеотомии конечностей по месту деформаций с различными видами фиксации (спицы, винты, накостный и интрамедуллярный остеосинтез, ВКДО аппарат Илизарова), в некоторых случаях по показаниям применение ауто и алломатериалла;

Временный эпифизиодез;

Операции (пролонгированной направленной самокоррекции) варусной деформации конечности — временный эпифизиодез дистальных концов бедренной и проксимальных концов большеберцовой костей.;

Удаление металлоконструкции верхней конечности;

Демонтаж аппарата чрез костного остеосинтеза верхней конечности.

Показания к операции (наличие 2 или более ниже перечисленных критериев):

Деформация нижних конечностей 1-3 степени;

Наличие жалоб;

Прогрессирование деформации;

Наличие металлоконструкции.

Абсолютные противопоказания к операции :

Наличие хронических сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации (сердца, почек, печени и др.);

Психические расстройства, неадекватность пациента.